2. Nombre
3. Apodo
4. Apellido
6. Dirección 1
8. Dirección 2
10. Ciudad
11. Expresar
12. Zip
14. DOB (MM/DD/YYYY)
    DOB (MM/DD/YYYY)
15. Carrera
    -- Select One --BlackLatinoAsianCaucasianOther
16. Género
    -- Select One --MaleFemaleOther
18. Altura
    -- Select One --5'5' 1"5' 2"5' 3"5' 4"5' 5"5' 6"5' 7"5' 8"5' 9"6'6' 1"6' 2"6' 3"
19. Peso*
20. Color de Pelo
21. Color de Los Ojos*
23. SSN:
25. Cicatrices/Marcas De Nacimiento/Tatuajes
27. Click to upload photo:
31. Diagnóstico Primario:
32. Nombre del Médico:
34. Número de teléfono:
35. Medicamentos:
37. ¿Propenso a Convulsiones?
    -- Select One --YesNo
38. Comunicación:

    1. Verbal
    2. Non-Verbal
39. Si No Es Verbal, ¿Modo de Comunicación?
41. Nivel de Funcionamiento
43. ¿Responderá esta persona al nombre que se le llame?
    -- Select One --YesNo
44. ¿Incidente errante Anterior?
    -- Select One --YesNo
45. En caso afirmativo, ¿dónde ha estado ubicada esta persona antes?
47. Enumere todas las piscinas, lagos, estanques, arroyos, estanques de drenaje, etc. en el área:
49. Escondite favorito en casa:
50. Escondite favorito en el vecindario/comunidad:
52. Problemas sensoriales:
    -- Select One --YesNo
53. Toque:
    -- Select One --YesNo
54. Sonidos:
    -- Select One --YesNo
55. Luces brillantes:
    -- Select One --YesNo
57. Contacto visual:
    -- Select One --YesNo
58. Retrasos en el procesamiento:
    -- Select One --YesNo
59. Agresión:
    -- Select One --YesNo
61. Comportamiento estimulante:
62. Miedos:
64. Disgustos/Desencadenantes
65. Objetos/Temas Favoritos:
67. Señales previas a la fusión:
68. Estrategias calmantes:
70. Comportamientos de fusión:
72. ¿Acceso a vehículo de motor?
    -- Select One --YesNo
73. Haz un modelo
74. Número de registro:
76. ¿Armas en el hogar?
    -- Select One --YesNo
77. ¿Armas aseguradas?
    -- Select One --YesNo
78. ¿Los cuidadores usan restricciones por seguridad?
    -- Select One --YesNo
80. Cualquier otra información que considere pertinente para la persona en riesgo:
84. Contactos de emergencia:
86. Contacto #1:
88. Nombre
89. Appellido
91. Relación:
92. Teléfono de casa:
93. Teléfono móvil:
95. Dirección de correo electrónico
96. Dirección 1
98. Dirección 2
100. Ciudad
101. Expresar
102. Zip
104. Contacto 2:
106. Nombre
107. Apellido
109. Relación:
110. Teléfono de casa:
111. Teléfono móvil:
113. Dirección de correo electrónico
115. Dirección 1
117. Dirección 2
119. Ciudad
120. Expresar
121. Zip
125. Convenio:

     Por la presente doy permiso para que cualquier agencia de primeros auxilios (incluyendo pero no limitado a: Policía, Bomberos, Rescate, EMS, Centro de Despacho 911, Personal de Búsqueda y Rescate) retenga y distribuya la información limitada en este formulario de registro a otro personal de primeros auxilios para el único propósito de identificación y protección de la persona identificada anteriormente en una situación de emergencia o crisis.

     
     

     
     

     

     
      
127. Firma electrónica para el acuerdo anterior:
131. Nombre de la persona/tutor que completa el formulario:
132. Fecha:
     Fecha:

     Fecha:
134. Dirección de correo electrónico:
136. Información:

     Atención: sargento. Lyman, 110 Church St., Chicopee, MA 01020. Llame al (413) 594-1700 si tiene alguna pregunta o necesita ayuda.

Leave This Blank:


138. 1. Receive an email copy of this form.
139. Email address

     This field is not part of the form submission.

140. Submit

* indicates a required field